Décision24 juillet 2018
Décision du 10 juillet 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
▸2. FICHE D'IDENTIFICATION: JURIDICTION (FR) / SOURCE (FR-JORF) / ORGANE (UNCAM) / TYPE (Décision) / DATE (2018-07-10) / IDENTIFIANT (JORF n° 0160 du 14 juillet 2018) / LANGUE ORIGINALE (FR) / MATIÈRES…
2. FICHE D'IDENTIFICATION:
JURIDICTION (FR) / SOURCE (FR-JORF) / ORGANE (UNCAM) / TYPE (Décision) / DATE (2018-07-10) / IDENTIFIANT (JORF n° 0160 du 14 juillet 2018) / LANGUE ORIGINALE (FR) / MATIÈRES (SANTE-ASSUR-MALADIE, ACTES-PRESTATIONS, OPHTALMOLOGIE, ORTHOPTIE) / DOMAINE (Droit de la santé et de la sécurité sociale) / PERTINENCE IW (MOYENNE)
3. QUE TRANCHE/RÉGULE CE DOCUMENT?
Ce document modifie la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie pour permettre la réalisation d'un bilan visuel à distance par un orthoptiste, sous certaines conditions et dans le cadre d'un protocole de délégation avec un ophtalmologue.
4. CONTEXTE (pour mieux comprendre)
Cette décision s'inscrit dans une démarche d'optimisation de l'accès aux soins ophtalmologiques, notamment en permettant aux orthoptistes de réaliser des bilans visuels dans le cadre de protocoles de coopération validés par la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle fait suite à des avis de la HAS et de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam), et prend en compte les travaux des commissions de hiérarchisation des actes. Le code de la sécurité sociale, en ses articles L. 162-1-7 et R. 162-52, encadre la prise en charge des actes et prestations par l'assurance maladie.
5. CE QUE DIT LE DOCUMENT
La décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) du 10 juillet 2018 modifie le livre III de la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie. Elle crée l'article 6-1 relatif à la réalisation d'un bilan visuel à distance dans le cadre d'un protocole de délégation entre l'ophtalmologue et l'orthoptiste (RNO). Ce bilan s'adresse aux patients âgés de 6 ans à la veille des 51 ans, conformément aux protocoles de coopération validés par la HAS pour le renouvellement ou l'adaptation des corrections optiques. Le protocole est réservé aux professionnels exerçant dans un même lieu d'exercice unique, et le patient doit être connu de l'ophtalmologue. L'accord du patient est requis pour la réalisation du bilan par l'orthoptiste en l'absence de l'ophtalmologue. Le bilan comprend l'interrogatoire, la détermination de l'acuité visuelle et de la réfraction, la recherche de déséquilibre oculomoteur, la mesure du tonus oculaire (au-delà de 16 ans) et la prise de rétinographie. Sont exclus certains patients : ceux présentant des signes d'affection aiguë, dont la dernière consultation ophtalmologique remonte à plus de cinq ans, porteurs de pathologies chroniques connues, dont les traitements généraux nécessitent un suivi régulier, ou adressés par un autre médecin. L'orthoptiste doit orienter le patient vers l'ophtalmologue si nécessaire. L'acte ne peut être facturé qu'une seule fois. Durant la période entre le bilan orthoptique et la lecture par l'ophtalmologue (délai maximum de huit jours), la facturation d'actes orthoptiques spécifiques (bilan orthoptique, mesure acuité visuelle/réfraction, exploration sens chromatique, rétinographie) et de certains actes CCAM (BGQP007, BGQP009, BGQP140, BLQP010, BJQP002) est interdite, de même que les consultations par l'ophtalmologue, sauf urgence. L'acte doit être réalisé à tarif opposable et sans majoration.
6. CONCLUSION EN MOTS SIMPLES
Cette décision permet aux orthoptistes de réaliser des bilans visuels sous la supervision des ophtalmologues, améliorant ainsi l'accès aux soins. Elle définit précisément les conditions et les limites de cette nouvelle pratique pour garantir la qualité des soins. Les patients concernés bénéficieront d'une prise en charge plus rapide pour leurs besoins en correction optique.
7. À QUOI FAUT-IL FAIRE ATTENTION?
✅ L'instauration de ce protocole de délégation peut faciliter l'accès aux soins ophtalmologiques et optimiser le temps des professionnels, potentiellement favorable pour les patients nécessitant un renouvellement de correction optique.
📋 Il est impératif de respecter scrupuleusement les conditions d'éligibilité des patients et les exclusions définies dans la décision pour une facturation correcte.
📋 Les professionnels doivent s'assurer que le patient est connu de l'ophtalmologue et obtenir son accord pour la délégation de tâche.
ℹ️ Les actes facturables et les périodes d'interdiction de facturation sont strictement encadrés, nécessitant une vigilance particulière lors de la facturation.
8. OPINIONS DISSIDENTES / VOTES PARTICULIERS — omettre.
9. PIED AI ACT À INCLURE À LA FIN:
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